DANE WNIOSKODAWCY*
Nazwisko i Imię / Jednostka: ...............................................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. 2016.1764 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
□   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	□  kserokopia	□  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
□   dyskietka 3,5 	□  CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ................................................................. 
□ Przesłanie informacji pocztą pod adres*** ................................................................................... 
□   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej lub wydania decyzji o odmowie udostępnienia informacji publicznej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
*** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
KLAUZULA INFORMACYJNA:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – RODO informujemy, że:
1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie Centrum Zdrowia Psychicznego w Słupsku, z siedzibą ul. Obrońców Wybrzeża 4, 76-200 Słupsk, tel. 59 83 22 555
2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to e-mail: iod@psychiatria-slupsk.pl lub tel. tel. 59 83 22 555.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o udostępnienie informacji publicznej, złożonego przez wnioskodawcę – na podstawie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, zgodnie z art. 6 ust 1 lit. c) RODO.
4. Pani/Pana dane będziemy przekazywać innym podmiotom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych (np. dostawcom usług informatycznych). Takie podmioty będą przetwarzać dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia obowiązującego nas okresu archiwizacji.
7. W przypadku konieczności wydania decyzji o odmowie udostępnienia informacji publicznej podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. 
8.  Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
9. W przypadku, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.